Imię i nazwisko zgłaszającego (wymagane)
Numer telefonu zgłaszającego (wymagane)
Adres lokalizacji AED - ulica i numer budynku (wymagane)
Dokładna lokalizacja AED - na zewnątrz / wewnątrz budynku, piętro, nr pokoju itp. (wymagane)
Dostępność AED - dni tygodnia oraz godziny (wymagane)
Dodatkowe informacje o dostępności lub lokalizacji urządzenia